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大连市医学会病案管理专科分会
发布时间 2015-8-5 | 浏览 8011 次

委员简历

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病案专业发展规划
    随着医药卫生体制改革的持续推进,以及医院管理模式和服务功能结构的变化,病案管理工作得到了越来越多的重视,是医院建设与发展的重要组成部分,直接影响到医疗、教科研的医院管理工作。病案专业的发展趋势正逐步向信息管理方向发展。今后的病案专业的发展趋势是:
一、病案管理工作
(一)医疗作用
    病案的医疗作用主要是备忘。没有一个医师可以永久记住一个患者的健康历史,特别是一些细节,哪怕这个患者是他最亲近的家人。
    病案记录是医务人员对疾病诊断治疗的依据,病案资料可以维系医疗团队内或医疗机构之间的信息传递,成为医务人员工作的桥梁、纽带。病案的备忘功能使医务人员在短时间内便可复习到患者健康史、家族史、既往病史,近期用药史、医疗史、药物过敏史等重要的信息,它对于当前患者病情判断、诊疗计划至关重要。
(二)临床研究与临床流行病学研究作用
    临床研究与临床流行病学研究是利用了病案的备考功能。临床研究主要是对案例的研究,即个案或多个案例的研究。临床流行病学的研究则是对案例相关性的研究,对疾病在家族、在人群流行与分布的研究。上述的研究是通过统计分类,比较、观察病例之间的特性、关联性以获得对疾病发生、发展规律的解释,找出最佳的治疗方案。如果要充分发挥病案的备考作用,仅病案的本身还不够,必须根据不同的目标建立完善的索引系统作为辅助。
(三)教学作用
    利用病案进行临床教学同样是利用病案的备考作用。没有一种疾病的临床表现是完全相同的,不同体质、不同年龄对疾病会有不同的反应。教科书中是典型病例,典型的症状、体征,当然也就只能提供典型的诊疗方案。而病案的多样性使病案被誉为活的教材,病案作为教材的优点在于它的实践性,它记录人们对疾病的认识、辨析、治疗的成功与失败的过程。
(四)医院管理作用
    病案在医院管理中的作用也是利用病案的备考作用。病案中包含了大量人、财、病症、手术操作信息,通过对病案资料的统计加工,便可以了解医疗水平、管理水平,从而提高对医院的效率管理和医疗质量管理水平。例如,门诊量的增减、住院病种的变化、住院天数长短、医疗付费的多少、医疗质量的高低都是医院管理者感兴趣的内容。统计、分析这些变他的原因,对医院制定管理目标、评价管理质量有极其重要的意义。
(五)医疗付款作用
    医疗付款作用是应用病案的凭证功能。随着我国医疗改革的深入,基本医疗保险制度、商业医疗保险制度在我国的逐步开展,病案在医疗付款中的凭证作用日益显现。病案如果丢失,在医疗付款中失去了凭据,将会遭到拒付。如果医嘱中记录了抢救费,病案记录中必
须有抢救记录证实抢救的存在。如果医嘱中收了CT检查费,则病案中必须有CT检查报告,否则视为未执行检查拒付检查费。这对病案记录的完整性、保管的完好性等提出了严格的要求。
(六)医疗纠纷和医疗法律证据作用
    守信是医患之间建立的法律关系。医患关系是特殊的消费者与服务者的关系。患者向医疗机构购买服务,医疗机构为患者提供服务,同时也向患者承诺服务的费用和质量。医患之间也就存在守信的问题。
    医疗是一个高危市场,医院是以患者为医疗对象,极容易出现医疗意外、医疗事故、产生第—章病案管理学概论医疗纠纷和法律事件。在病案中,有一系列的患者或家属签字文件,如:住院须知,手术同意书,危重病情通知书等等。这些患者或家属签字的知情同意书等文件赋予医院某种权利,它具有法律作用。在法院判案时,病案几乎成为唯一的证据。如果病案记录不恰当、不完整、不准确、有不合法的修改等,在法庭上都将是不利的证据,医院提供不出病案其后果则更为严重。
    除守信功能外,医疗纠纷和法律依据的作用还涉及病案的备考功能.它可以证实医疗活动的真实性。
(七)医疗统计作用
    病案在医疗统计中同样是利用病案的备考作用。病案涵盖了患者身份证明和有关医疗活动的信息,是医疗业务活动数量和质量统计分析的原始资料,医院领导制订计划,监督和指导工作所需要的统计数据,国家规定的医疗统计指标都可从病案信息中取得。医疗统计数据可为国家卫生统计部门提供疾病分布、发病率、死亡原因等数据,为研究疾病的防治和监测提供参考。
(八)历史作用
    病案的历史作用是利用病案的备忘和备考作用。病案记录了个人的健康历史,也记录人类对疾病的抗争史,同时病案记录也可以反映某一历史时期的特殊历史事件。例如,现在不少人到医院要求提供出生记录,以作为移民到国外的证件。又如,北京协和医院的病案记
    录统计表明,日本侵华期间使用了细菌战毒杀我国人民,结果华北地区霍乱病例明显增加。有人甚至利用病案来研究妇女在某一时期内与男人的地位差别。
 
二、医院统计工作
(一)建立和完善基层统计、登记制度,积极收集各项统计资料
    基层统计、登记制度是医院统计的基础,是医院统计信息的源头和质量保证。及时、全面、系统地收集医院各项业务活动信息是医院统计的基本任务,进行统计学加工、整理是医院统计不可缺少的基本环节,医院统计就是要将大量产生于医疗业务活动过程的各种信息标准化、系统化。如疾病诊断和手术操作名称按国家统一标准进行分类(ICD-10,ICD-9-CM-3)。
(二)执行各级行政部门规定的统计报告制度,如实报送各种形式的统计资料
 各级卫生行政部门需要掌握医疗服务和卫生资源利用情况,了解医疗服务的社会效益和经济效益,需要科学的统计数据和统计分析资料作为制定卫生服务政策的依据。医院统计必须严格执行国家和各级卫生行政部门制定的卫生统计工作制度和卫生统计报表制度,按照规定的统计要求、统计口径和报告形式,及时、准确报送各类统计资料。
(三)为医院管理服务,及时反馈医院各项业务工作情况
    医院管理所需要的统计信息是多方面的,遁过统计指标可以反映医疗、护理、设备、人员等各方面工作状况,反映医疗质量和工作效率,提出影响医疗、护理质量和医疗制度的执行情况的因素。应当充分发挥医院统计在日常管理中的作用,改善医疗服务工作,提高医院管理水平。医院管理所需要的统计信息也是多层次的,医院管理结构的层次性决定了医院统计信息的层次性,医院统计既要反映医院整体运行状况的统计信息,也要反映各部门、各科室运行状况的统计信息,需要为部门或科室管理提供科学完整的统计信息。
(四)为临床医疗工作提供统计服务,适时提供医疗活动状况或变化的统计分析
    随着我国国际疾病分类和手术操作分类工作的不断发展,特别是近年来单病种管理及临床路径工作推广,临床医疗信息统计分析工作被越来越多的有识之士关注。临床医疗信息的统计分析不仅可以综合反映医疗活动的质量和效率,同时对于促进医疗过程的优化,提高医疗服务的综合质量有非常重要的意义。统计部门除了日常收集相关临床医疗信息外,应当重视病案信息的深度开发,使蕴藏在病案中的大量有用信息发挥作用。
(五)为教学科研工作服务
    运用统计理论和方法,观察和研究人群中各类疾病的发生、发展、变化及分布规律,为教学和科研工作提供统计信息。
(六)加强统计资料管理,确保资料安全、有序和完整
    建立统计资料档案,如统计台账、统计年鉴、统计汇编,保证医院统计资料科学合理使用。建立统计资料保管制度,保证统计资料安全,杜绝统计资料霉损或丢失。
 
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