神经系统肿瘤诊治中的过错防范建议

   神经系统肿瘤指位于颅内和椎管内及颅内外沟通的肿瘤性病变，包括原发性颅内肿瘤（来源于神经系统实质细胞、脑膜、血管及胚胎残余组织等）、椎管内肿瘤（发生于脊髓本身及椎管内与脊髓临近的组织）、转移性肿瘤。中枢神经系统肿瘤病因复杂，种类繁多，临床表现多样，预后差别较大。2016 年，世界卫生组织对中枢神经系统肿瘤进行了基于组织学特征和分子分型的分类方法，增加了肿瘤诊断的客观性，也更精确地指导治疗及提示患者预后。患者的预后与肿瘤性质、位置、大小、进展快慢、患者是否有重要基础疾病、自身免疫能力、治疗策略等密切相关。对于需要手术的病例而言，手术对于切除肿瘤、解除压迫、降低颅压、明确诊断等具有重要意义。但是，若术前评估不充分、术中处理不恰当、术后观察治疗不及时，常导致并发症发生，患者出现重残甚或死亡，成为医疗纠纷的导火索。本文通过典型案例回顾与分析，总结神经系统肿瘤诊治中的过错防范要点，以提醒广大医务人员，减少医疗纠纷的发生。

案例回顾

患者，男，66岁。xxxx年6月17日因“头晕、头痛伴全身乏力，食欲减退半年加重10天”入住神经外科。外院头颅磁共振（MRI）提示：鞍上区囊性为主占位性病变，最大径约2.5 cm。CT提示病变有斑片状钙化。查体示第二性征发育差， 双侧视力均0.2，双颞侧视野有缺损。初步诊断：鞍区占位性病变：颅咽管瘤？。6月22日在全麻下行“经额鞍区占位切除术”，术后入住ICU，给予抗感染、止血、对症支持等治疗。6月25日患者出现腹泻，6月27日给予蒙脱石粉剂治疗。6 月30日普外科会诊，7月1日消化内科会诊，给予对症止泻治疗，患者腹泻症状好转。7月6日01:00患者突发意识障碍进行性加重，呼吸困难，给予吸氧、支气管解痉等治疗，CT提示：胸腔积液及左侧额顶叶出血，转入重症监护病房，颅内出血无手术指征。遂给予止血、补充血浆及红细胞、气管插管、呼吸机辅助呼吸、营养支持等治疗，经抢救治疗后意识呈浅昏迷。7月10日行气管切开术。7月11日复查CT示：左侧额顶叶血肿同前，周围水肿加重，有占位效应；左侧额颞部硬膜下积液；两下肺炎症；两侧胸腔积液；腹腔积液。患者处于昏迷状态，渐出现心、肺、肾功能障碍。家属放弃治疗，7月15日出院。7月16日死亡。

案例简析

对诊疗过程进行分析后认为：（1）患者入院诊断“鞍区占位性病变：颅咽管瘤？”，占位效应明确；6月22日在全麻下行“经额鞍区占位切除术”，手术有指征，医方选择的术式及手术操作符合规范。（2）医方在诊疗过程中仍存在一些不足，包括：①6月25日患者出现腹泻，虽然采取了一定的措施，但是在对腹泻的原因探究（如大便培养等）、重视程度（如病情观察、及时会诊）不够，以致针对患者腹泻的治疗措施上不得力；②液体量补充不够；③7月4日患者病情出现变化时未及时变更护理级别、未下达病危通知单；④对电解质、激素、出入量监测不够；⑤出血后水肿加重有手术指征时未向家属提供手术治疗的选择。

医方的上述不足与患者的死亡存在一定的因果关系，但导致患者病情恶化的直接原因是严重的术后并发症（迟发性颅内出血），加之患者年龄较大、腹泻未能获得及时治愈、监护及处理不及时、经过手术创伤后免疫力低下等多种因素，最终导致患者因多器官功能障碍综合征而死。

神经系统肿瘤诊治中的过错防范建议

神经系统肿瘤类型多、分布广泛、生长方式多样、生物学特征各异，临床诊断及鉴别诊断复杂、治疗方案不同、并发症及预后也相应不同，甚或迥异。为降低神经系统肿瘤在诊断、治疗等方面的不足与错误，降低患者致残率、致死率及减少/避免医疗纠纷，医务人员应在以下几方面予以注意：

1 .严格按照医疗法律、法规、规范及指南进行医疗活动， 规避医疗风险。诊疗活动中，我们所有的行为都必须符合相关规定，如十八项核心制度中的交接班制度、危重患者抢救制度、查对制度等，从而尽可能地减少或者避免医疗差错和医疗事故的发生。对于有行业诊疗指南的疾病如泌乳素腺瘤、生殖细胞瘤等，均需要尽可能地严格按照指南执行。

2．充分了解不同肿瘤的临床特点、影像及生物学特点，以及肿瘤转归、并发症及预后特点，并充分与家属及患者沟通， 尽到告知义务，让病家充分理解治疗的方案、必要性、复杂性、预后的不确定性，并具有选择决定权利。不同病理类型、不同部位、生长模式及生物学特点的肿瘤，以及同种肿瘤在不同发展阶段治疗方式均不同，干预的时间点也不同，其目标也不同，这在术前医患沟通时非常重要，必须向患者及家属讲解，让其深刻理解，选择决定重要治疗方案和/或措施。如良性肿瘤尽可能手术全切，对未全切者术后可根据情况行放疗；而恶性肿瘤如胶质瘤， 必须采用手术+放疗+化疗的综合治疗方案，甚至需要行生物治疗等。泌乳素腺瘤目前指南均建议先行药物治疗，如药物治疗无效则可考虑手术治疗；生殖细胞瘤并不一定要求全切，可依据影像学特点及肿瘤标志物、或行活检或者部分切除后继以放化疗；肿瘤导致梗阻性脑积水严重致意识障碍，可考虑先行脑脊液分流手术，待患者一般情况好转后才行择期手术治疗；低级别胶质瘤常常不需要放化疗，而高级别者则必须手术后行放化疗。

3．按照肿瘤术中及术后变化一般规律进行密切的监护观察，以便于及时发现，早期预防，果断处理。术后监测与护理必须按照疾病特点与要求及神经外科护理常规进行，包括术后意识、瞳孔、生命体征监测，肢体活动、感觉监测评估，出血、缺血、激素、电解质、出入量，以及压疮、口腔、尿路护理等。由于部分病例术后过程非常复杂， 特别是鞍上占位、深部占位、脑干斜坡占位等易出现上述情况， 故在观察、治疗时必须严肃认真，秉着高度的责任心进行临床观察、仔细记录、及时汇报、恰当处理。对于有条件的医院，必要时置入颅内压监测仪动态观察颅内压的变化，对于颅后窝、幕上中线或临近功能区等处的手术，部分并发症在术中或者术后可能会发生，需要严密观察、科学分析，必要时行血液学检测甚或CT、MRI复查确认等，以便早期发现和抢救。

4．多模态术前术中处理。颅内肿瘤可能具有侵袭性生长方式，其边界可能不清楚，术中处理极为困难，无法全切，如胶质瘤、部分淋巴瘤等，也包括部分良性肿瘤。因此，术前精确定位、分析设计科学合理的治疗方案，极为重要，这涉及多模态治疗问题。如胶质瘤的术前定位（功能）、弥散张量成像/弥散张量纤维束成像了解纤维走行确定确切入路，术中导航定位、术中CT/MRI等了解切除程度、术中使用5-氨基酮戊酸等荧光显色剂协助全切肿瘤等，同时，术后需要根据情况使用放化疗。对于有条件的单位，功能区病变需要唤醒麻醉手术；对于脑干、颅神经、脊柱脊髓病变，术中电生理监测极为重要；对于部分癫痫手术，术前术中电生理确认癫痫灶等尤为重要。

5 ． 多学科综合治疗。对于部分肿瘤如生殖细胞瘤、淋巴瘤、功能性腺瘤、转移瘤、寄生虫病以及大多数颅内外沟通肿瘤，手术并不是解决所有问题的工具，而是多学科病变，需要形成MDT治疗的理念。因此，治疗时，需要请相关科室协助诊治， 共同协商，以便获得准确的疾病变化特点、最佳治疗方案等。对鞍区病变、颅颈交界、颅鼻沟通性肿瘤、颅眶沟通性肿瘤等，外科手术术前或者术后需要其他学科联合制定治疗方案、评估术中风险、制定应急预案及术后干预措施，从而可以集团队力量制定最优化的治疗策略、降低手术风险、使患者最大程度获益，减少医疗事故和错误的发生。（感谢中华医学会医鉴办对本栏目的大力支持）（摘自《中华医学信息导报》2019年第34卷第10期）