肠梗阻诊治中的过错防范建议

 肠梗阻是外科常见疾病，但不少临床医务人员对其存在片面认识，认为肠梗阻诊断上难度不大、解除梗阻就能达到治疗目的， 缺少肠梗阻可致全身性生理紊乱、临床表现复杂多变的深层次认识。临床治疗中容易发生因病情观察不细致发生体液丧失，引发水、电解质紊乱与酸碱失衡，感染和中毒，甚至休克及多器官功能障碍乃至衰竭死亡。本文重在强调肠梗阻属于全身性疾病，在诊疗过程中要认真细致观察并对病情科学分析，要严格掌握手术时机并重视术后管理及并发症防范，强调医患沟通的重要性并告知沟通中的注意事项，希望对普外科医师的临床工作有所帮助。

 案例回顾

 患者，男，81岁，因“右中下腹持续性胀痛、阵发性加剧12 h”入住A医院诊治，入院体检：体温 35.6℃、脉搏 82次/min、心率78次/min、血压210/120 mmHg。既往有高血压病史10余年，未行正规降压治疗；8年前行阑尾切除手术史。专科检查：右下腹一陈旧性手术瘢痕，长约5 cm、愈合好，腹稍胀、以中下腹为明显，右下腹及脐周有压痛，无明显肌紧张及反跳痛，右下腹麦氏切口下内侧可及一稍有活动度的肿块约4 cm × 4 cm，有压痛，肠鸣音亢进，可闻及气过水声，移动性浊音（-）。腹部平片：小肠梗阻。初步诊断：腹痛待查（粘连性肠梗阻，结肠肿瘤？）。医方给予禁食、胃肠减压、支持治疗、维持水电解质酸碱平衡处理。2 d后上级医师查房病情分析认为粘连性肠梗阻可能性大，且症状无加重趋势，加用脂肪乳、人血白蛋白支持治疗。复查腹部平片示肠腔少量积液，未见明显气液平。5 d后患者腹痛腹胀有所改善，无肌紧张及反跳痛，右下腹包块摸不清，肠鸣音存在，治疗不变。7 d 后患者又腹胀腹痛、右下腹出现肌紧张、但反跳痛不明显、肠鸣音不亢进。病史记载：向家属交代病情，如腹痛腹胀继续加重，则有可能需行剖腹探查手术。10 d后肠梗阻仍未解除，不排除肠道肿瘤，应家属要求转院治疗。

 当日患者转入B医院诊治，入院查体：一般情况欠佳，精神萎，答题尚清楚；腹平，未见胃肠型及腹壁静脉曲张，全腹未扪及包块，肝脾肋下未及，下腹部压痛、肌紧张明显、反跳痛明显，移动性浊音阳性，肠鸣音低下，直肠指检未见异常。入院诊断：肠梗阻，肠坏死；肠占位病变？经术前准备第2天行“肠松解减压+小肠部分切除术”，术中见乙状结肠系膜处形成内疝+小肠坏死，两段分别约20 cm、25 cm，松解减压后切除坏死肠段并吻合，腹盆腔冲洗，置引流管两根，双套管一根。术后第4天发热、尿量偏少、精神差，给予碱化尿液、补钾、输注人血白蛋白治疗后，精神好转，且排便、排气，24 h尿量达1900 ml。经内外科病例讨论，调整治疗方案，加强支持治疗及抗感染治疗，恢复顺利，治愈出院。

 诊疗简析

 肠梗阻， 尤其是绞窄性肠梗阻， 病情凶险，不单是肠道有失通畅，而且会引起水电解质、酸碱平衡紊乱和感染、中毒，重者有生命危险。患者入院6 d，保守治疗症状无根本性缓解，病情仍在加剧，已经出现局限性腹膜炎表现，提示可能有肠管绞窄，应及早转手术治疗。本例患者81岁高龄，又有高血压多年病史、心血管功能不健全、痛阈低、反应差、临床表现不典型，诊治过程存在一定难度；而且内疝是肠梗阻中少见的原因，所导致的肠梗阻属于闭襻性肠梗阻，极易发生绞窄、肠坏死。因此，对于肠梗阻患者要认真分析原因，找准分类归属，适时准确把握手术适应证，及时行手术治疗为明智之举。

 肠梗阻诊治中的过错防范建议

 肠梗阻非但可引起肠管本身解剖与功能的改变，而且可致全身性生理上的紊乱，临床表现复杂多变。临床医务人员须对肠梗阻的诊治有正确的认识，为降低肠梗阻医疗纠纷的发生，应在以下几方面予以注意：

 1.建立完整的病案资料， 及时进行病情分析与疗效评估：采集病史要真实、完整， 入院时首次体格检查要全面、详细， 必要的辅检项目要齐备，病案资料要充实、完整， 记录要详细，有关症状及体征要认真观察和及时检查、比较，随时判断治疗效果。

 2.深刻认识肠梗阻，要有整体治疗的思维：肠梗阻病例一般而言诊断上并不十分困难，临床医师接诊后首先要确立肠梗阻的病因及分类归属， 制订合理的治疗方案，并密切观察、详细记录病情的演变， 客观评估预后；其次要充分认识肠梗阻疾病除了用合理的治疗措施恢复胃肠道的通畅性外，更重要的应重视胃肠道解剖及生理上受损的及时修复， 以及全身性的生理干扰对患者受损存在凶险的防范及处理。肠梗阻是全身性疾病，对肠梗阻患者必须随时关注水、电解质和酸碱平衡，低蛋白血症要及时纠正，营养支持要到位、并发症要及时和得力防范，各脏器功能要有力维护等，整体治疗是肠梗阻治疗的主轴。

 3.把握保守治疗转为手术治疗的时机：对于肠梗阻患者采取保守治疗时，要特别注重病情演变实况，密切关注体征变化， 准确评估保守治疗效果。一旦保守治疗不能获得预期疗效，要果断转为手术治疗。保守治疗的观察、评估时间一般在1~2天之内就可确立，不会持续多日。

 4.谨防术后并发症，一旦发生要及时妥善处理：肠梗阻病例手术后，若胃肠生理功能尚未完全恢复，过早进食容易致病情反复。除术后维护好胃肠功能恢复外，还需关注全身状况及各脏器功能的调理。谨防术后并发症的发生很关键，有些并发症是难以防范的，如术后肠粘连；而有些并发症是可以防范的，如切口感染、肺部感染、泌尿道感染、肠瘘等。一旦发生一些并发症，及时发现、处理措施正确、尽快获得有力补救措施，可以减少患者的痛苦。

 5.做好医患沟通工作：肠梗阻患者病情变化多、变化快，预后难以确定，特别是高龄患者、伴有基础疾病者、体质比较虚弱者，治疗难度明显提升，潜在风险多等。对于手术的病例，术前都是向患方告知“剖腹探查手术”，视探查情况决定做什么手术。为尊重患方的健康权、知情权、选择权等合法权益，医务人员必须遵循《中华人民共和国侵权责任法》行事，认真做好医患沟通工作，并具有记录完整、医患双方签字认可佐证。（感谢中华医学会医鉴办对本栏目的大力支持）

（摘自《中华医学信息导报》2019年第34卷第2期）